Order form：オーダーフォーム

Please select your lens product.

• If you need only left lens, please select “0” at right lens quantity.
• If you need only right lens, please select “0” at left lens quantity.
• If you need more lens product, please press “Add more lens” (Max 5)
• Patient at Dr. Takeda, please let me know that in the “Request, Remarks” column. Otherwise, please attach a prescription (valid within 1 year).
• Valid file format of prescription is “jpg(jpeg)” and “png”.

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ご希望の商品を選択してください。

• 左眼のみを購入する場合は、右眼の箱数を「0」にしてください。
• 右眼のみを購入する場合は、左眼の箱数を「0」にしてください。
• 「購入する製品を追加する」を押すと、購入する製品を追加することが出来ます。（5つまで）
• ドクター武田の患者さんは、「その他ご希望」欄にその旨記載をしてください。それ以外の方は処方箋（1年以内有効）を添付してください。
• 処方箋は、jpg(jpeg), png形式の画像ファイルが添付可能です。