Order form:オーダーフォーム

Please select your lens product.

  • If you need only left lens, please select “0” at right lens quantity.
  • If you need only right lens, please select “0” at left lens quantity.
  • If you need more lens product, please press “Add more lens” (Max 5)
  • Patient at Dr. Takeda, please let me know that in the “Request, Remarks” column. Otherwise, please attach a prescription (valid within 1 year).
  • Valid file format of prescription is “jpg(jpeg)” and “png”.


  • 左眼のみを購入する場合は、右眼の箱数を「0」にしてください。
  • 右眼のみを購入する場合は、左眼の箱数を「0」にしてください。
  • 「購入する製品を追加する」を押すと、購入する製品を追加することが出来ます。(5つまで)
  • ドクター武田の患者さんは、「その他ご希望」欄にその旨記載をしてください。それ以外の方は処方箋(1年以内有効)を添付してください。
  • 処方箋は、jpg(jpeg), png形式の画像ファイルが添付可能です。

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